作為治療血脂異常和防治心血管病的基石用藥，他汀類(lèi)藥物在有效降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的同時(shí)，可明顯減少心血管事件。然而，不可否認(rèn)的是，他汀治療也在不同程度上增加了新發(fā)糖尿病(NOD)風(fēng)險(xiǎn)，特別是合并糖尿病危險(xiǎn)因素的患者。
雖然國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家一致認(rèn)為，他汀治療的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于NOD風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)心血管病高?；颊邅?lái)說(shuō)更是如此，但還需進(jìn)一步了解他汀所致NOD風(fēng)險(xiǎn)，積極采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)。近日，美國(guó)堪薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心James Backes教授等人在《Southern Medical Journal》上發(fā)表了一篇系統(tǒng)回顧文章，對(duì)他汀相關(guān)NOD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了匯總分析，并提出了降低風(fēng)險(xiǎn)的臨床措施。
哪些因素影響他汀相關(guān)NOD風(fēng)險(xiǎn)
首先，研究者指出，他汀相關(guān)NOD風(fēng)險(xiǎn)對(duì)人群的依賴(lài)性較大。一些特殊人群使用他汀后更容易出現(xiàn)NOD，特別是具有多個(gè)代謝綜合征指標(biāo)的人群，包括合并糖尿病的危險(xiǎn)因素(如肥胖、高血壓、高甘油三酯血癥、空腹血糖升高)、女性、老年人、亞裔、他汀使用時(shí)間長(zhǎng)、有糖尿病家族史。
其次，不同他汀的NOD風(fēng)險(xiǎn)也有差異。高強(qiáng)度他汀，如阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀，NOD風(fēng)險(xiǎn)較高。中強(qiáng)度他汀，如普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀對(duì)血糖的影響較小。例如，一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，與普伐他汀治療相比，阿托伐他汀增加NOD風(fēng)險(xiǎn)22%，瑞舒伐他汀增加NOD風(fēng)險(xiǎn)18%，辛伐他汀則增加10%;洛伐他汀(校正HR=0.99)、氟伐他汀(校正HR=0.95)則與NOD風(fēng)險(xiǎn)增加不相關(guān)。研究也顯示，匹伐他汀使用者不易從糖代謝受損發(fā)展為NOD(HR=0.82)。
此外需要說(shuō)明的是，他汀劑量也與NOD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。有研究顯示，高劑量他汀組的NOD風(fēng)險(xiǎn)較高。有薈萃分析表明，劑量校正后，瑞舒伐他汀的NOD風(fēng)險(xiǎn)不再明顯(校正HR=1.01)。
如何降低他汀相關(guān)NOD風(fēng)險(xiǎn)
為降低他汀所致NOD風(fēng)險(xiǎn)，研究者提出了以下幾條措施。
(1)在使用他汀前，需要確定患者的基線(xiàn)血糖值，特別是對(duì)于合并糖尿病危險(xiǎn)因素的患者。
(2)其次，鑒于他汀治療的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于NOD風(fēng)險(xiǎn)，故針對(duì)冠心病及其高危人群，不必改變現(xiàn)有的他汀預(yù)防策略，但在強(qiáng)化他汀治療時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)。
(3)他汀相關(guān)NOD風(fēng)險(xiǎn)具有強(qiáng)度相關(guān)性。部分中強(qiáng)度他汀對(duì)血糖的影響較小，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)或伴糖尿病危險(xiǎn)因素的患者，可考慮應(yīng)用中強(qiáng)度他汀。
(4)為更大程度地降低LDL-C，可考慮加用非他汀類(lèi)藥物，如依折麥布、膽酸結(jié)合樹(shù)脂等藥物，在降低LDL-C水平的同時(shí)，不影響血糖指標(biāo)。
(5)對(duì)于伴高血壓的血脂異?；颊?，謹(jǐn)慎選用抗高血壓藥物。已知β受體阻滯劑和噻嗪類(lèi)利尿劑可增加NOD風(fēng)險(xiǎn)22%~43%，鈣通道阻滯劑基本不影響血糖水平，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)則具有胰島素增敏作用，可降低NOD風(fēng)險(xiǎn)，建議優(yōu)先選用后兩類(lèi)藥物。如果患者有使用β受體阻滯劑的適應(yīng)證，建議選用有α1血管擴(kuò)張作用的藥物，如卡維地洛。
(6)最后，不可遺忘的是，改善生活方式對(duì)他汀治療患者非常重要。研究顯示，生活方式干預(yù)對(duì)糖尿病的預(yù)防作用是二甲雙胍的2倍，并可持續(xù)數(shù)年。
