近日，69歲的王大娘因“雙膝關節(jié)疼痛逐漸加重十余年”就診于我院骨科三病房。十年前，老人雙膝關節(jié)出現(xiàn)疼痛癥狀，活動后可暫時緩解，但活動過多疼痛反而加重，王大娘一直沒太重視，自以為是年齡大了的原因，疼時就吃一些止痛藥，期間還用過一些民間偏方，但癥狀一直沒有有效緩解，反而隨著年齡的增長越來越重，最終因疼痛導致無法正常行走，這才來我院就診。入院后孫波主任耐心詢問病史，詳細查體，DR結果示：雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎4期（圖1），根據(jù)病人具體情況，經(jīng)與患者商議決定為王大娘行同期雙側全膝人工關節(jié)表面置換術（圖2），手術過程順利，術后恢復良好，經(jīng)康復鍛煉，現(xiàn)已恢復至正常的活動量和生活。
膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的一般臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛，常發(fā)生于晨間，活動后疼痛反而減輕，但如活動過多，疼痛又可加重。另一癥狀是關節(jié)僵硬，常出現(xiàn)在早晨起床時或白天關節(jié)長時間保持一定體位后，檢查膝關節(jié)可見腫脹、壓痛，活動時有摩擦感或“咔嗒”聲，病情嚴重者可有肌肉萎縮及關節(jié)畸形。
近年來，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者逐年增多，而且日益年輕化，由于對這個疾病的不了解，很多長期膝關節(jié)疼痛的患者并沒有進行系統(tǒng)的規(guī)范治療。臨床上經(jīng)常會遇到兩種極端患者，一種是病情還比較輕，就吃止痛藥，以為挺過去就沒事了；另一種是病情已經(jīng)很嚴重了，需要手術治療，但對手術存在誤解，甚至寧愿嚴重影響生活質量，也不愿接受手術治療。
那么，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎應如何治療？是保守治療還是手術治療？
治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的主要目的是緩解疼痛、恢復關節(jié)活動，原則上應遵循階梯治療，即根據(jù)疾病的嚴重程度、發(fā)病時間長短，選擇合適的保守或手術治療。
一、保守治療
鍛煉+理療：剛剛有癥狀，癥狀間斷發(fā)生，程度較輕的時候適合保守治療，避免膝關節(jié)負重增大的動作或運動，例如爬山、爬樓、下蹲、跪地等。同時加強大腿肌肉力量的訓練，比如直腿抬高練習。再輔助物理治療，比如熱敷、理療，很多輕癥的病人通過上述治療就可以達到減輕癥狀、延緩發(fā)展的目的。
藥物+減負：對于通過上述治療后疼痛癥狀緩解不滿意的病人，可以間斷加用消炎鎮(zhèn)痛類的藥物，再輔以拐杖減輕關節(jié)的負重。如果通過這些保守治療措施能夠緩解或控制關節(jié)疼痛，就不需要手術治療。
二、手術治療
如果服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物后疼痛仍然緩解不滿意，或者藥物雖有效，但一旦停藥就疼痛明顯，嚴重影響到生活質量的時候需要考慮手術治療了。手術治療主要包括微創(chuàng)關節(jié)鏡清理術、單髁表面置換術和全膝關節(jié)表面置換術，每個手術都有適應癥，主要參考骨性關節(jié)炎的嚴重程度。
微創(chuàng)關節(jié)鏡清理術，主要適用于關節(jié)有游離體絞鎖或半月板損傷，而關節(jié)磨損程度還不算嚴重的病人。
單髁表面置換術，主要適用于中到重度關節(jié)磨損，但磨損尚且局限于脛股關節(jié)的前內側間室、畸形較輕的病人，單髁表面置換手術相對較小，不改變關節(jié)運動學方式，恢復快，效果好。
全膝關節(jié)表面置換術，適用于重度的關節(jié)磨損、嚴重關節(jié)畸形的病人，全膝關節(jié)表面置換術到目前來講是比較成熟的手術技術，而且也只是關節(jié)表面的置換，所以不必過分畏懼手術，但膝關節(jié)置換手術也是對手術技術和經(jīng)驗要求極高的手術，需要到專業(yè)醫(yī)院治療。
三、預防及鍛煉
隨著生活水平的提高及日常生活中的不良行為影響，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎也日益年輕化，所以對膝關節(jié)的日常保護應及早進行，盡早干預。
1、適當運動：運動對于我們來說未必都是好事，如果選擇不適合自己的運動，常做一些傷害膝關節(jié)的運動，例如長期堅持爬山及最近流行“暴走”的運動方式，不僅達不到運動效果，反而會加重膝關節(jié)炎的發(fā)生。建議選擇比較柔和的運動，比如打太極、游泳、騎自行車等運動方式。
2、注意膝關節(jié)保暖，盡量穿長褲，不要把膝關節(jié)直接暴露在冷空氣中。
3、熱敷：改善血液循環(huán)，減輕膝部不適，緩解膝部疼痛和肌肉痙攣，減輕腫脹，熱敷以濕敷為好，但注意如果關節(jié)有紅腫時應停止熱療。高血壓、心臟病者慎用，夏天氣溫高時更需要注意（急性期停止熱敷）。
4、減輕體重：肥胖會誘發(fā)膝關節(jié)退行性骨關節(jié)炎的發(fā)生，肥胖女性的發(fā)病率是正常體重的4倍，因此對肥胖病人應節(jié)制飲食，減輕體重，減少關節(jié)的承重，即使減去很少的重量也可以明顯的緩解疼痛。
5、合理使用支具：護膝、彈性繃帶、增加關節(jié)的穩(wěn)定性，使重量遠離受關節(jié)炎影響的膝關節(jié)，為整個膝部提供支撐力。
6、加強膝部力量、關節(jié)活動范圍鍛煉：如直腿抬高及負重直腿抬高練習，坐位垂膝擺動屈伸練習，跪位屈膝練習等方法，可以加強膝關節(jié)周圍的肌肉，使關節(jié)更穩(wěn)定、減少疼痛。
骨科三病房 宮 宇
